Un cahier des charges national pour le dispositif "ACT Un chez soi d'abord"

 

Après presque sept années d’expérimentation, la parution des résultats évaluatifs qualitatifs et quantitatifs intermédiaires, ainsi que la publication d’un décret d’institutionnalisation le 28 décembre 2016, le programme d’accès direct au logement des personnes sans-abri souffrant de troubles psychiques Un chez soi d’abord est enfin prêt à être déployé dans de nouveaux territoires. Avec l’appui des porteurs de projets actuels, des têtes de réseau associatives et de leurs partenaires, la DIHAL vient en effet de modéliser le fonctionnement actuel du dispositif dans un cahier des charges national. Ce document servira de référence dans le cadre du lancement de futurs appels à projets régionaux sous l’égide des Agences régionales de santé pour déployer quatre nouveaux sites par an pendant quatre ans entre 2018 et 2022. Le développement du programme sera accompagné par la DIHAL qui proposera aux acteurs un guide d’implantation et poursuivra la démarche évaluative avec un protocole national en lien avec l’ANESM.

Un cahier des charges ambitieux…

L’appartement de coordination thérapeutique Un chez soi d’abord (L. 312-1 9° CASF) est un service social et médico-social (ESSMS) d’accès direct au logement ordinaire des personnes atteintes de pathologies mentales sévères moyennant la mise en œuvre d’un accompagnement pluridisciplinaire intensif et individualisé. Il permet de répondre aux situations sociales et résidentielles complexes qui mettent en échec les méthodes d’intervention sociale traditionnelles. Il favorise le maintien dans le logement (pour 85 % des personnes à deux ans de prise en charge), réduit le recours au système de soins (diminution de 50 % des durées d’hospitalisation) et permet le rétablissement, la promotion de la santé positive et l’inclusion sociale globale.

La Fédération des acteurs de la solidarité soutient pleinement le déploiement du programme Un chez soi d’abord comme transcription française la plus fidèle au modèle Housing First développé Outre-Atlantique et en Europe. Elle considère de plus qu’il doit jouer un rôle déterminant dans le cadre de l’opérationnalisation du Plan quinquennal Logement d’abord annoncé par le gouvernement, en matière d’exemplarité, de diffusion et d’essaimage des bonnes pratiques.

Les objectifs, le fonctionnement, l’organisation, le pilotage et le financement des deux volets (logement et accompagnement) du dispositif sont formalisés dans un cahier des charges précisant les caractéristiques principales suivantes :

Domaine Critères
Objet

§  Dispositif permettant :

-          L’accès sans délai et le maintien dans un logement

-          L’accès aux droits et à des soins efficients, l’autonomie et l’intégration sociale

Public cible

§  4 caractéristiques cumulatives :

-          Personnes sans domicile majeures en situation régulière relevant des catégories 1 à 4 de la grille ETHOS (sans-abri, hébergées en structure d’urgence ou d’insertion généraliste ou pour personnes victimes de violences)

-          Présentant une pathologie mentale sévère (pathologie diagnostiquée et relevant du groupe « troubles psychotiques »)

-          Présentant des besoins d’accompagnement élevés

-          En demande d’intégrer le dispositif et d’être logé

Orientation

§  Une capacité d’accueil comprise entre 90 et 105 places par gestionnaire

§  Structures pouvant orienter vers le dispositif : équipe mobile psychiatrie précarité (EMPP), permanence d’accès aux soins de santé (PASS), service médico-psychologique en milieu pénitentiaire, centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogue (CAARUD) ou une structure de la veille sociale sous réserve de l’avis conforme d’un psychiatre

§  Circuit d’orientation :

-          Le gestionnaire désigne parmi ces structures volontaires les équipes d’orientation et forme au moins un référent par structure

-          Les équipes d’orientation adressent les candidatures au gestionnaire et le diagnostic psychiatrique à un médecin désigné par le gestionnaire (qui n’exercera pas au sein du dispositif)

-          Une commission d’orientation (composée des organismes composant le GCSMS, de ses partenaires, des structures orientatrices et du SIAOSIAOServices Intégrés d'Accueil et d'Orientation) se réunit d’abord mensuellement puis trimestriellement pour examiner les dossiers

-          L’admission se fait par ordre chronologique d’arrivée des demandes, et les refus sont motivés à la personne et à la structure d’orientation

Inscription territoriale et gouvernance

§  Le dispositif s’inscrit dans les instances et les documents de planification suivants :

-          Projet territorial de santé mentale (PTSMPTSMProjets Territoriaux de Santé Mentale)

-          Programme régional de santé (PRS)

-          Programme régional d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS)

-          Programme départemental d’action pour le logement et l’hébergement des personnes défavorisées (PDALHPD)

§  Le pilotage du dispositif sera assuré par un comité de suivi local animé par l’ARSARSAgence Régionale de Santé et réunissant : D(R)DJSCS/DRIHL, DDCSDDCSDirection Départementale de La Cohésion Sociale, collectivités territoriales, représentants de bailleurs sociaux et privés, représentants d’usagers du dispositif, d’usagers en santé mentale et du CRPA, associations du secteur AHI dont le SIAOSIAOServices Intégrés d'Accueil et d'Orientation, têtes de réseau associatives, acteurs sanitaires et médico-sociaux, conseils locaux en santé mentale

§  Évaluation nationale dans le cadre d’un protocole validé par le comité de suivi national. Le gestionnaire doit élaborer un plan de suivi et d’évaluation pour répondre à ce protocole national, transmettre l’ensemble des documents administratifs ordinaires à l’ARSARSAgence Régionale de Santé (compte administratif, rapport d’activité, etc.), fournir des données anonymisées d’observation sociale et de satisfaction des usagers et s’assurer de la fidélité du dispositif au modèle en référence au guide d’implantation national

Gestion et organisation du dispositif

§  Un GCSMS constitué spécifiquement pour la gestion du programme, comprenant : un établissement de santé assurant des soins psychiatriques et disposant d’une EMPP, un organisme (ou deux différents) agréé pour l’ingénierie sociale, financière et technique et pour l’intermédiation locative et la gestion locative sociale, un CSAPA ou un établissement de santé assurant une prise en charge en addictologie

§  Des partenaires avec lesquels le GCSMS conclut des conventions de coopération, notamment : un établissement de santé assurant des soins somatiques et disposant d’une PASS, un organisme de lutte contre les exclusion, un organisme représentant des usagers en santé mentale et un organisme représentant les personnes dépourvues de logement, etc.

§  Élaboration d’un projet d’établissement (objectifs, organisation et fonctionnement du dispositif, prévention et gestion des situations complexes, système d’information conforme à la loi informatiques et libertés, etc.), comprenant notamment les modalités d’élaboration d’un programme annuel de formation et de son suivi (formation préalable des membres des équipes et des directions membres du groupement, formation continue et amélioration de la qualité, formation des personnels dans les six mois suivant leur embauche, temps de coordination internes, accueil de stagiaires exerçant dans les champs concernés par le dispositif, modules de formation communs aux professionnels et aux personnes accueillies, rencontre inter-sites)

§  Ressources humaines : 1 coordinateur d’équipe qualifié, 1 intervenant en addictologie, 1 médecin généraliste, 1 psychiatre, 1 médiateur de santé-pair, 1 travailleur social, 1 personne en charge de la captation de logements. Peuvent également être intégrés : des psychologues ou conseillers en insertion professionnelle

§  En termes de méthodes de travail, le GCSMS devra favoriser la fluidité et la réactivité dans la prise de décision, privilégier les formes de management collaboratives et horizontales et favoriser la diffusion des bonnes pratiques auprès des partenaires de son territoire

Principes d’action

§  8 principes cumulatifs :

-          L’approche du logement comme droit fondamental

-          Un accès rapide au logement ordinaire diffus choisi par la personne et sans condition préalable de traitement ou d’abstinence

-          La personne choisit la nature et la temporalité des services d’accompagnement (dans la limite d’une visite par semaine au moins)

-          Un accompagnement autant que de besoin favorisant l’insertion dans le milieu ordinaire

-          La séparation du logement et de l’accompagnement pour que celui-ci se poursuive quelle que soit l’évolution de la situation résidentielle, et que le logement ne soit pas conditionné à l’observance thérapeutique

-          L’accompagnement met en œuvre les pratiques du rétablissement

-          Le dispositif promeut la réduction des risques et des dommages

-          L’accompagnement est intensif et inconditionnel

Volet logement

§  Les missions principales du pôle d’activité logement du dispositif sont les suivantes :

-          Accompagnement à l’élaboration des critères de choix du logement et proposition d’au moins un logement correspondant à ces critères dans les huit semaines suivant l’intégration du dispositif

-          Vigilance à ce que le loyer résiduel ne dépasse pas 30% des ressources du locataire

-          Élaboration/accompagnement à la signature d’un contrat de location ou de sous-location

-          Accompagnement à l’installation dans le logement (ameublement, énergies et fluides, etc.) et ouverture des aides au logement

-          Gestion locative adaptée

-          Accompagnement le cas échéant vers le glissement de bail

-          Prévention des impayés et des expulsions locatives, information du locataire sur ses droits et ses recours et accompagnement au relogement en cas d’impossibilité de maintien dans le logement

§  Nature du logement :

-          Logement diffus du parc social ou privé

-          20% d’appartements consacrés au dispositif au maximum dans un même ensemble immobilier

Volet accompagnement

§  Caractéristiques de l’accompagnement :

-          Réactif, intensif et continu avec au moins une visite par semaine et une disponibilité 7 jours sur 7 et 24 h sur 24

-          S’appuyant sur le choix des personnes

-          Sans limitation de durée fixée a priori

-          Pluridisciplinaire, en binôme ou en multi-référencement

-          Respectueux des droits et libertés des personnes, notamment en matière de vie privée et familiale, de participation, etc. (application de l’ensemble des droits et des outils garantis par la loi du 2 janvier 2002)

-          Co-construction d’un document individuel de prise en charge (DIPEC) et d’un plan individualisé de rétablissement

§  Contenu de l’accompagnement médico-social :

-          Information sur les droits et les prestations

-          Réalisation d’une évaluation de la situation et des besoins d’accompagnement à partir des aspirations, forces et potentialités de la personne

-          Aménagement, appropriation, entretien du logement

-          Gestion budgétaire et aide aux démarches administratives

-          Médiation avec l’environnement et inscription sur le territoire (ressources du quartier, acteurs sanitaires et sociaux, activités associatives, etc.)

-          Accompagnement à la vie relationnelle

-          Accompagnement à l’emploi et à la formation

-          Accompagnement aux activités culturelles, citoyennes et de loisir

-          Accompagnement à la sortie du dispositif

§  Contenu de l’accompagnement médical :

-          Promotion de la santé, information, prévention, dépistage, réduction des risques et dommages

-          Accès aux soins somatiques et psychiques (diagnostic, prescriptions, traitement, gestes infirmiers, accompagnement vers des consultations extérieures, suivi et coordination des soins)

-          Partenariats avec le droit commun du territoire (CMP, consultations libérales, centres de réhabilitation, etc.)

Sélection et financement

§  Sélection :

-          Déploiement de 4 nouveaux sites par an entre 2018 et 2022

-          Lancement d’appels à projets régionaux par les ARSARSAgence Régionale de Santé en fonction des besoins

-          Sélection d’un projet par l’ARSARSAgence Régionale de Santé et présentation à un comité de validation national (administrations centrales, CNAMTS, ARSARSAgence Régionale de Santé, équipe de recherche)

-          Ajustements nécessaires du projet et validation finale par l’ARSARSAgence Régionale de Santé

§  Financement :

-          ONDAM médico-social pour les personnes confrontées à des difficultés spécifiques (accompagnement médical et médico-social)

-          Programme 177 (volet logement, accompagnement à l’habitat, intermédiation locative)

-          Concours des deux lignes aux frais de fonctionnement selon des clés de répartition (locaux, administration, déplacements, véhicules, etc.)

-          Les prestations sociales et de santé sont prises en charge par le droit commun et aucun forfait journalier n’est demandé aux personnes

Qui nécessitera sans doute quelques adaptations

En dépit de son soutien au programme, la Fédération des acteurs de la solidarité identifie d’ores et déjà un certain nombre d’ajustements nécessaires, de conditions de réussite et de points de vigilance à prendre en compte dans le cadre du déploiement.

Les critères définis par le cahier des charges excluent pour l’heure de facto les territoires de taille limitée, semi-urbains ou ruraux sur lesquels peuvent pourtant s’exprimer des besoins sanitaires et sociaux accrus. En effet, le document exige des gestionnaires qu’ils atteignent une masse critique de places comprise entre 90 et 105 places, capacité trop élevée pour être adaptée aux territoires situés en dehors des plus importantes agglomérations françaises. Dans un souci d’égalité de traitement, il faudra donc abaisser ce seuil ou prévoir un dispositif ad hoc pour répondre adéquatement à l’ensemble des situations territoriales.

Dans un même souci d’optimisation de la couverture territoriale, la Fédération s’interroge sur la latitude laissée aux gestionnaires des ACT Un chez soi d’abord dans la sélection des équipes d’orientation vers leur dispositif. Cela comporte en effet un risque d’oblitération de certaines situations sanitaires et sociales pourtant éligibles, si ce n’est d’arbitraire dans la désignation des équipes. Il aurait été plus pertinent de prévoir la formation de l’ensemble des structures sociales, médico-sociales et sanitaires susceptibles de rencontrer le public visé, afin de rendre le dispositif le plus accessible possible.

L’orientation des publics comporte de surcroît une autre difficulté : dans l’hypothèse où la commission d’orientation serait amenée à refuser l’admission de certaines personnes en raison de leur profil ou par insuffisance de places, le cahier des charges ne prévoit pas explicitement d’orientation alternative. Le déploiement du dispositif risque pourtant de révéler des besoins d’accompagnement sanitaire et social complexes qui appelleront une prise en compte, même s’ils ne correspondent qu’imparfaitement à la population visée par le Chez soi d’abord. À partir des candidatures récoltées, les services de l’État devront donc affiner leur vision des besoins pour faire évoluer l’offre en conséquence dans leurs territoires (notamment dans le cadre des PRAPS et des PDALHPD) et surtout mobiliser des solutions d’hébergement, de logement et d’accompagnement alternatives pour ne pas laisser les personnes sans solution.

Au plan national, la Fédération relève un impensé méthodologique majeur : quelle prise en charge proposer aux personnes relevant ni du chez soi d’abord (diagnostic psychiatrique différent du spectre clinique attendu par le cahier des charges, errance jugée insuffisamment chronique, etc.), ni des dispositifs d’accompagnement au logement ordinaires tels que l’AVDL et l’ASLL ? Si la mutualisation et la réorganisation des moyens d’intervention sociale et sanitaire de droit commun pourront localement apporter une partie des réponses, il faudra néanmoins les renforcer ou développer de nouvelles solutions pour répondre à toutes les situations dans le cadre du plan quinquennal logement d’abord.

Cette question se posera notamment pour les publics dont la situation résidentielle n’est pas explicitement visée par le cahier des charges, c’est-à-dire les personnes ou les familles sortant des catégories 1 à 4 de la typologie européenne de l’exclusion liée au logement ETHOS. Ainsi, les réfugiés sortant de centres d’accueil pour demandeurs d’asile ou de centres provisoires d’hébergement relèvent de la catégorie 5, les personnes vivant en bidonville la catégorie 8.3 et les occupants de cabanes, mobil-homes et autres habitats de fortune de la catégorie 11 sont autant de situations a priori inéligibles au regard du cahier des charges. Autre population évincée du dispositif : les personnes dont la situation administrative est en cours de régularisation mais encore précaire, alors que l’accompagnement sanitaire et social du Chez soi d’abord pourrait représenter un pas décisif pour leur intégration.

De façon plus générale, la Fédération des acteurs de la solidarité suivra attentivement les modalités de mise en concurrence et de sélection des projets, la montée en charge des nouveaux sites ainsi que la démarche d’évaluation. Elle sera notamment vigilante à ce que l’ensemble des acteurs concernés soient systématiquement associés, notamment les représentants des personnes accueillies et accompagnées, les têtes de réseau associatives et les acteurs locaux du droit commun de l’hébergement et du logement (associations, bailleurs, collectivités). Elle souhaite enfin qu’en dépit d’un pilotage régional par les ARSARSAgence Régionale de Santé, le dispositif soit géré de façon pleinement interministérielle et pluridisciplinaire en étroite collaboration avec les services de la cohésion sociale.

Les recommandations de la Fédération à ses adhérents

Afin de s’impliquer pleinement dans le déploiement des nouveaux sites à partir de 2018 et de s’assurer que leur montée en charge s’effectue dans des conditions transparentes et constructives, la Fédération recommande à ses adhérents dès à présent :

  • De s’approprier le contenu du cahier des charges et les résultats évaluatifs du programme Un chez soi d’abord et d’organiser des temps d’échange et de réflexion en interne associant l’ensemble des professionnels impactés (directions, cadres, intervenants sociaux, personnels administratifs, personnels médico-sociaux et médicaux, etc.)
  • De se rapprocher des partenaires territoriaux qui pourraient devenir membres fondateurs du GCSMS ou conventionner avec lui pour présenter le cahier des charges et anticiper les éventuels changements organisationnels requis dans les structures respectives
  • De se positionner auprès des ARSARSAgence Régionale de Santé et des DRJSCSDRJSCSDirection Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale lorsqu’un collectif préfigurateur de GCSMS est constitué
  • De se manifester auprès de la Fédération des acteurs de la solidarité au niveau tant régional que national afin qu’elle puisse relayer les manifestations d’intérêt auprès de la DIHAL

Télécharger le cahier des charges national du dispositif ACT Un chez soi d’abord

ImprimerE-mail

Connectez-vous à votre compte